論文知識網,正規可靠專業的中高級職稱論文發表機構!

400-6800558

服務熱線
當前位置:首頁 > 職稱論文范文 > 醫學職稱論文 > 醫學論文結腸成形術應用現狀

醫學論文結腸成形術應用現狀

來源:論文知識網作者:吳編輯時間:2016-01-27 15:50

  本文是一篇醫學論文,針對結腸成形術應用現狀展開討論,發表在《內蒙古醫學雜志》上,雜志歷經風雨,經歷了創刊、停刊、復刊;由行政性內容為主到行政、科技內容兼有,直至完全刊登綜合性醫學科技內容。由季刊到雙月刊、再到月刊,逐步壯大。屢獲內蒙古自治區、華北地區、全國優秀科技期刊榮譽稱號,是中國學術期刊綜合評價數據庫來源期刊。

  【關鍵詞】結腸成形術,醫學論文

  【摘要】直腸切除術后吻合口距離肛門的距離與患者術后排便習慣以及控便能力降低的程度有明顯的關系。1997年Z’graggen報道了一種新的結腸儲袋術――結腸成形術(transverse coloplasty pouch 或coloplasty pouch 或colonic coloplasty),操作簡單,臨床初步應用結果滿意。

  中低位直腸癌行保肛術后常出現排便次數多、排便急迫感及輕度失禁等癥狀,即所謂的“前切除術后綜合征”,Lazorthes 、Parc先后構建了結腸J型儲袋來改善低位直腸癌保肛術后排便功能,取得了良好療效。但也存在因技術因素無法構建J型儲袋、術后排空障礙及儲袋炎等不足。

  1 理論基礎

  “前切除術后綜合征”產生的首要原因是新建直腸的容量及順應性下降,此外術中支配括約肌的神經損傷、置入吻合器時括約肌的損傷以及術后大腸長度的減少也是相關因素。結腸成形術通過將結直腸吻合口近端的結腸腸壁縱切橫縫,構建一橫形儲袋,使重建后的直腸容積增大,較傳統結腸直腸直接吻合后新建直腸的容積增大約40%,同時因正常的結腸動力生理被打斷,影響儲袋及其遠端結腸正常蠕動,從而減少排便次數,緩解“前切除術后綜合征”。

  2 適應證

  吻合口距離肛門愈遠,原有直腸保留的愈多,術后直腸肛門功能改變的愈少;相反,吻合口距離肛門愈近,原有直腸殘留的愈少,新建直腸對腸內容物糞便/氣體的精細辨別能力愈差,控便能力愈低,排便次數愈多,肛門失禁的發生率愈高。研究發現吻合口距肛緣7~9cm以內者術后排便次數、失禁發生率、氣體和糞便辨別能力障礙發生率、排便緊迫感、排便不完全的發生率均明顯高于7~9cm以上者;而吻合口距肛緣<8cm時(尤其<4cm時),構建結腸儲袋較直接吻合能明顯改善術后肛門直腸的功能,因此結腸成形術適用于吻合口距肛緣<8cm,尤其<4cm的直腸癌擬行保肛術患者。部分患者因結腸系膜肥厚、盆腔狹窄、近端結腸長度不足等技術因素無法構建結腸J儲袋者也適合結腸成形術。

  3 手術方法

  該手術操作類似于幽門成形術、狹窄成形術。按標準直腸癌經腹前切除術操作要求切除直腸及腫瘤,距離結腸遠側斷端3~6cm處,結腸系膜對側、結腸帶間縱行切開腸壁全層8~10cm,2~0腸線間斷(或連續)橫形縫合該切口。于降結腸斷端注氣(或注水)確認儲袋的密閉性。再將結腸斷端與殘余直腸肛管用吻合器或手工行端端吻合。術中必須注意結腸切口及斷端血運良好。根據局部及全身情況決定是否行預防性回腸造口,如吻合不滿意、吻合口有張力、吻合口位置低、患者營養狀況差、曾行術前放療等,則考慮行末端回腸造口轉流糞便,三月后還納造口。

  4 療效評價

  1997首次報道本手術的有效性的安全性時,作者采用的是豬,1999年后才開始應用于人。近幾年,不斷有隨機對照性研究觀察結腸成形術的療效。但因該手術開展時間短,目前文獻報道隨訪時間最長為1年。

  對41例低位前切除并行結腸成形術后隨訪2、4、6、8月,排便頻率分別為3.4,2.6,2.5,2.1次/d;便急感占23%、14%、16%、6%;大便不成形占27%、23%、21%、6%;不同程度失禁者占19%、23%、16%、6%,可見該手術后患者肛門直腸功能比較理想,且在術后短期內隨時間延長而進一步改善。比較了20例低位前切除并行結腸成形術和17例直接吻合組,術后3月分別排便頻率為2.6 VS 4.9次/d ,新建直腸的順應性為 4.9 VS 3.2 ml/mmHg、最大耐受容量為 116.9 VS 83.3 ml,兩者結果有統計學差異。比較了吻合口距肛緣平均2.9cm(1.5~4cm)的結腸成形術和J儲袋術各15例,隨訪3、6、12月,結腸成形術組排便頻率3.9,3.1,2.1次/min;便急感20%、20%、14.3%;不同程度失禁33.3%、26.7%、14.3%;夜間漏糞13.3%、6.6%、7.1%;止瀉藥應用20%、20%、14.3%,各項指標與J儲袋組比較均無差異。對結腸成形術和J儲袋術組各44例進行了比較,隨訪4月、12月,兩者的肛門直腸功能各項指標也無明顯差異。上述研究表明,術后1年內,結腸成形術在改善肛門直腸功能方面與J儲袋術有相似的結果。綜合文獻報道,結腸成形術后1~4月(或預防行回腸造口還納后1~4月),患者平均排便約2.6~4.6次/d,術后6~12月,患者平均排便約2.0~3.4次/d。

  5 并發癥

  吻合口的血供及張力情況是影響吻合口漏發生最重要的因素之一。多普勒血流檢查證明,J型結腸儲袋術由于其儲袋頂端與直腸肛管殘端的吻合為側端吻合,同時儲袋腸段保留了足夠的系膜,故吻合口血供明顯優于直接吻合,J儲袋術后吻合口漏的發生率也低于直接吻合。對結腸成形術儲袋的多普勒血流檢查結果表明,儲袋腸段對系膜側切開并未影響其遠側吻合口的血供,同時,結腸成形術在防止吻合口張力方面優于J型儲袋術,因此,理論上結腸成形術并不增加直接吻合的吻合口漏發生率。報道結腸成形術后吻合口漏發生為7%(41例,吻合口距肛緣平均4cm)。但在結腸成形術與J儲袋術的對照研究中,結腸成形術的吻合口漏發生率高于后者。結腸成形術和J儲袋術進行比較,結腸成形術組吻合口漏發生率為15.9%(各44例,吻合口距肛緣平均3.2cm),其中7%為臨床有癥狀漏,9%臨床無癥狀經灌腸造影確診。所有的漏都發生在儲袋遠端結肛吻合口前壁,而J儲袋對照組無一例發生。對兩者比較:結腸成形術吻合口漏發生率為13.2%,J儲袋組6.6%(各15例,吻合口距肛緣平均2.9cm)。目前尚缺少結腸成形術和直接吻合術在吻合口漏方面的隨機對照性研究,綜合目前的文獻報道,中低位直腸癌結腸成形術后吻合口漏的發生率在6%~16%,而直接吻合術后吻合口漏的發生率為5%~27%。可見,雖然結腸成形術吻合口漏的發生率高于J儲袋術,但由于構建儲袋后結腸順行蠕動受影響,遠側吻合口壓力相對減小,結腸成形術的吻合口漏發生率要低于直接吻合術。

  6 與J型結腸儲袋比較

  結腸J型儲袋同樣通過增加重建后直腸的容積、改變結腸動力生理改善了低位直腸癌術后排便功能,許多隨機對照研究已證實了其臨床療效。如上所述,結腸成形術與J型結腸儲袋術在術后1年內,兩者在改善肛門直腸功能方面效果類似,但結腸成形術后吻合口漏發生率高于J型結腸儲袋術。J結腸儲袋術不足之處在于約25%的患者因結腸系膜肥厚、盆腔狹窄或因近端結腸長度不足難于完成結腸J型儲袋現遠端直腸、肛管吻合,且10%~30%患者術后存在排空障礙,雖然目前采用了長5cm的小儲袋,較既往長10cm儲袋有了明顯的改善,但仍有約10%的發生率。結腸成形術不受上述技術因素的限制,目前尚未見因上述因素而無法完成結腸成形術的報道。在排空障礙方面,應用排糞造影及肛腸測壓方法,對30例結腸成形術后7月進行排空功能研究,結果除1例因患嚴重帕金森病無法完成檢查外,其余病例均能完全排空。目前研究隨訪1年,尚未發現有排空障礙出現。

  7 存在問題

  結腸成形術初步應用后,表現出良好的臨床療效、操作的簡單性及高成功率等優點。但尚有許多問題有待進一步探索,如長8~10cm的縱形切口構建的儲袋可改善術后排便功能,但理想的儲袋大小及最佳切口長度是多少尚不明了;其次,縱形切口與吻合口的距離目前均采用3~6cm,術中觀察可保證吻合口有良好血供,且可使儲袋位于肛門直腸環以上,避免儲袋對肛管及腸殘端的壓迫,但儲袋是否可位于更近端,同時具有較好的療效;再者,目前該手術隨訪時間較短,隨著時間推移,行直接吻合者,新建直腸功能也會不斷改善,本手術在短期內的優勢是否能繼續保持、能保持多久;是否會有遠期并發癥出現,如J型結腸儲袋術后的排空障礙等。


?
更多>>
? 355555彩虹心水论坛